一般资料 患者女，入组时38岁（出生日期1981/5/6）。 主诉：左乳癌术后3年余，放化疗后，内分泌治疗中，新发肝转移。 既往史：乙型病毒性肝炎10余年，HBV-DNA阴性，当前肝功能正常。既往月经规律，2016.6开始亮丙瑞林（卵巢功能抑制剂）治疗后闭经。 查体：生命体征平稳，一般情况可。ECOG评分0分。左乳缺如，浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹查体无殊。 基础病史 手术 2015-11-18外院行左乳癌改良根治术，术后病理：乳腺浸润性导管癌，大小3*3cm，左锁骨下动脉旁淋巴结1/1，左腋窝淋巴结1/4 。免疫组化：ER(-)，PR(2+)，HER2(0)，Ki-67约30%+。 辅助化疗 2015-12-6起：EPI 140 mg iv d1+CTX 1.0g iv d1/q3w*4周期序贯至DOC 120mg iv d1/q3w*4周期。 辅助放疗 2016-5-17起：25次放疗，靶区：左乳术后瘤床，左侧锁骨上区及左侧腋窝1/2/3组淋巴结引流区；CTV上下外放1cm，周围外放0.5cm为PCTV；放疗剂量：PCTV 50Gy/25f(2Gy/1f)。 辅助内分泌治疗 2016-6-14至2018-12-15阿那曲唑+亮丙瑞林。 复发转移（无病生存约3年 ） 2018-12-4 外院复查CT：考虑肝转移。 2018-12-14 外院肝MRI：肝右叶多发结节，考虑转移瘤可能性大。 2018-12-6 超声引导下进行肝穿刺活检，病理：查见癌，倾向于乳腺转移癌。免疫组化：ER（强+，99%），PR（强+，70%），HER-2（0），Ki67（+，40%），GATA-3（+），CK7（-），CK20（-），CK18（+）HEP（-）。 筛选期病史 实验室检查 2019-1-28 ?常规：I度?细胞数降低、I度中性粒细胞计数降低；??化提示I度??油三酯?症；尿常规、?便潜?、凝?功能、甲状腺功能、?电图、?脏超声等检查未?其他有临床意义的异常。 影像学检查 2019-1-25 颈胸腹盆增强CT：肝脏多发低密度结节，大者约2.5×2.0cm，边界不清，考虑转移可能大。 靶病灶1： 实测长径23mm 靶病灶2： 实测长径25mm 基线诊断 左乳浸润性导管癌（Luminal B型 HER2阴性）IV期 辅助化、放疗后 内分泌治疗中 多发肝转移 慢性乙型肝炎病毒抗原携带 用药情况 2019年1月15日签署 “SHR6390（达尔西利）联合来曲唑或阿那曲唑或氟维司群治疗激素受体阳性、HER2阴性晚期乳腺癌的Ib /II期临床研究”（方案编号：SHR6390-Ib/II-201）临床研究项目知情同意书。 入组队列 队列3：SHR6390（达尔西利） 150mg + 氟维司群组，于2019-01-30开始第一周期治疗。 具体用药 SHR6390（达尔西利） 150 mg qd (d1-21，q28d) + 氟维司群 500mg肌肉注射（第一周期：d1和 d15,随后每周期 d1，q28d），同时亮丙瑞林 3.75mg肌肉注射，q28d。 不良反应 III级白细胞减少，III级中性粒细胞减少；I级ALT升高，I级AST升高；I级血脂异常，I级尿路感染（无症状性细菌尿）。 对症处理 因骨髓抑制（III°白细胞及中性粒细胞减少）从第4周期开始（2019-5-9）SHR6390下调剂量至125mg。 2021-07-15口服双环醇片 50mg tid后ALT和AST恢复正常。 疗效评估 肝靶病灶1号：部分缓解（约5mm显示欠清） 肝靶病灶2号：部分缓解 2019-1-25 基线 肝靶病灶1号 23mm 2020-1-7(C12) 肝靶病灶1号 5mm 2022-8-17(C46) 肝靶病灶1号 5mm 肝靶病灶2号 25mm 肝靶病灶2号 8mm 肝靶病灶2号 6mm 首次疗效评估：部分缓解；至2022年8月21日，缓解持续时间：40个月，无疾病进展时间：43个月。 绝经前女性 Luminal B型HER2阴性 辅助内分泌治疗中发现肝多发转移 术后无病生存3年 靶病灶位于肝脏 首次疗效评估部分缓解，之后持续缓解，无进展生存、至复发时间超过3年 主要不良反应为中性粒细胞减少和白细胞减少 最后一次随访（2022-8-21） 受疫情影响，患者无法来院，目前一般状况良好，无不适。 根据每周期查血结果间断口服升白药物（利可君、生白口服液等）。 专家点评 该例患者阿那曲唑辅助内分泌治疗2.5年后出现肝转移，属于继发性内分泌耐药。按照2019年《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》：辅助Tamoxifen/ target=_blank class=infotextkey>他莫昔芬或芳香化酶抑制剂（至少2年以上）内分泌治疗期间或结束1年内复发转移乳腺癌（无内脏危象）首选CDK4/6抑制剂联合氟维司群治疗。患者自2019年1月入组临床研究，接受达尔西利联合氟维司群治疗，首次疗效评估即部分缓解，缓解持续时间达40个月，无进展生存43个月，验证了达尔西利的优异疗效。 患者治疗时未绝经，使用亮丙瑞林进行卵巢功能抑制，从达尔西利联合氟维司群的治疗中获益明确。中国62.9%的乳腺癌患者在诊断时处于绝经前状态[1]，回顾CDK4/6抑制剂联合内分泌在晚期乳腺癌中的研究，PALOMA-3[2]、MONARCH-2[3]、MONALEEESA-7[4]都能够为绝经期前乳腺癌患者带来生存获益，但无详细中国人群数据。而DAWNA系列研究入组100%中国人群，DAWNA-1[5]和DAWNA-2[6]分别入组38.2%和44%的绝经前或围绝经期患者，入组人群更贴近中国乳腺癌患者的诊疗现状；无进展生存风险比分别为0.53和0.55，疗效确切。 不良反应方面，患者在用药期间出现3级中性粒细胞减少和白细胞减少，通过下调剂量和间断口服升白药物对症处理，可耐受，血液学不良反应单一、易管理。非血液学不良反应主要表现为轻度肝酶异常（I级AST和I级ALT升高），口服双环醇片后恢复正常，未影响后续治疗。患者乙型病毒性肝炎10余年，用药选择应考虑肝脏安全性更优的药物进行治疗。达尔西利在结构上引入哌啶结构，消除了谷胱甘肽捕获风险，更适合患者长期服用。2022年ESMO大会DAWNA-1研究更新数据显示，达尔西利联合氟维司群组3级以上AST或ALT升高发生率仅为1.7%和0.4%，低于同类药物的研究报告。DAWNA-2研究安全性结果也再次验证了达尔西利肝脏安全性更优的特点。 激素受体阳性晚期乳腺癌患者的治疗是一个需要长期坚持的过程，临床在制定治疗策略时应在考虑疗效的基础上，选择安全性更优、更适合长期应用的药物进行治疗。达尔西利凭借其在DAWNA系列研究中优异的疗效和安全性表现，为中国激素受体阳性HER2阴性晚期乳腺癌患者提供了更优的治疗选择，也为临床工作者在激素受体阳性HER2阴性乳腺癌中的探索提供了更多可能。 参考文献病例提供
临床资料
病例总结
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Wu Y, Han Y, et al. Endocrine Therapy for Hormone Receptor-Positive Advanced Breast Cancer: A Nation-Wide Multicenter Epidemiological Study in China. Front Oncol. 2021;10:599604.
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Cristofanilli M, et al. Fulvestrant plus Palbociclib versus fulvestrant plus placebo for treatment of hormone-receptor-positive, HER2-negative metastatic breast cancer that progressed on previous endocrine therapy (PALOMA-3): final analysis of the multicentre, double-blind, phase 3 randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2016;17(4):425-439.
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Sledge GW Jr, et al. MONARCH 2: Abemaciclib in Combination With Fulvestrant in Women With HR+/HER2-Advanced Breast Cancer Who Had Progressed While Receiving Endocrine Therapy. J Clin Oncol. 2017;35(25):2875-2884.
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Tripathy D, Im SA, Colleoni M, et al. Ribociclib plus endocrine therapy for premenopausal women with hormone-receptor-positive, advanced breast cancer (MONALEESA-7): a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2018;19(7):904-909
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Zhang P, Zhang QY, Hu X, et al. 229P Dalpiciclib plus fulvestrant in HR+/HER2- advanced breast cancer (ABC): Updated analysis from the phase III DAWNA-1 trial. Ann Oncol. 2022;33(S7):S642-S643.
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Xu B, Zhang QY, Zhang P, et al. LBA16 Dalpiciclib plus letrozole or anastrozole as first-line treatment for HR+/HER2- advanced breast cancer (DAWNA-2): A phase III trial. Ann Oncol. 2022;33(S7):S1384-S1385.
